Le tabac demeure la première cause évitable de cancer dans le monde, et cinquante ans de politiques antitabac n’ont pas permis d’en réduire durablement l’impact. C’est la thèse centrale défendue par l’oncologue français David Khayat lors du congrès Technovation Smoke-Free, organisé à Rabat le 24 juin 2026 sous l’égide de Philip Morris International. Sa conclusion : orienter les fumeurs incapables d’arrêter vers des alternatives sans combustion constitue un levier de santé publique sous-exploité.

Les chiffres sont connus mais rappelés avec insistance : vingt millions de nouveaux cas de cancer ont été diagnostiqués en 2020, dix millions de personnes en sont mortes la même année. Le cancer est désormais la première cause de mortalité mondiale, devant la tuberculose et le paludisme réunis. En France, un homme sur deux et une femme sur trois développeront un cancer au cours de leur vie. L’OMS estime que le nombre de nouveaux cas double tous les vingt ans.

Dans ce tableau, la part du tabac n’a pas évolué : des données comparatives entre 1990 et 2023 montrent qu’il occupait déjà, et occupe toujours, la première place parmi les causes évitables de cancer liées au mode de vie.

Les progrès de l’immunothérapie et des thérapies ciblées transforment progressivement le cancer en maladie chronique, nécessitant des traitements coûteux sur plusieurs années. « Aucun de nos pays ne pourra assumer financièrement le coût de cette maladie », avertit Khayat. Dans ce contexte, la prévention apparaît comme le levier le plus efficace, et le tabac comme la cible prioritaire.

Khayat, qui a notamment présidé l’Institut national du cancer, dirigé la société américaine de cancérologie et conseillé le directeur général de l’OMS à Genève, a également été conseiller de Jacques Chirac sur les questions de cancer pendant cinq ans et a créé la Journée mondiale contre le cancer, célébrée chaque 4 février. Fort de ce parcours, il pointe les limites des outils déployés jusqu’ici.

Exemple concret : lorsqu’il conseillait l’Élysée, la hausse du prix du paquet de cigarettes de quatre à cinq euros en deux ans avait entraîné une baisse d’environ 1,8 million de fumeurs et fait reculer les ventes de Philip Morris en France de 80 à 55 milliards d’unités par mois. Résultat deux ans plus tard : huit anciens fumeurs sur dix avaient repris. Avertissements sanitaires, interdiction d’exposer les produits chez les buralistes… aucune de ces mesures n’a produit d’effet durable. En France, un paquet dépassant douze euros a par ailleurs alimenté un important marché de contrebande, notamment de cigarettes fabriquées en Chine. L’expérience historique de la prohibition de l’alcool aux États-Unis dans les années 1920, qui avait favorisé l’essor de la criminalité organisée jusqu’à son abrogation en 1933, lui sert de parallèle pour rejeter également la logique d’interdiction. La raison profonde de cet échec tient à la nature de la dépendance : le fumeur cherche à la fois la nicotine et le rituel gestuel. Pour obtenir cette nicotine, il brûle du tabac, et c’est là que réside le problème.

Combustion, pas nicotine

Trois idées reçues, encore largement répandues y compris dans le corps médical, structurent son raisonnement. La première concerne la génétique. Seuls 5 % des cancers sont d’origine héréditaire, transmis par un gène muté comme BRCA1 dans certains cancers du sein. Les 95 % restants résultent de mutations acquises sous l’effet de l’alimentation, de l’environnement et des comportements individuels.

La deuxième porte sur le cannabis. Khayat cite le cas d’un chanteur français atteint d’un cancer du poumon à petites cellules (une forme qui, selon lui, ne survient que chez les fumeurs) qui n’avait jamais touché une cigarette mais consommait du cannabis quotidiennement. Le caractère naturel d’une plante ne la rend pas inoffensive lorsqu’elle est brûlée : toute combustion de matière végétale produit des substances cancérigènes.

La troisième concerne la nicotine elle-même. Lors d’une conférence dans une faculté de médecine à Mexico, 90 % des médecins présents estimaient que la nicotine était cancérigène, une croyance qu’il dit avoir retrouvée en Tunisie. Or la fumée de tabac contient entre 6 000 et 7 000 molécules et particules, dont 93 classées comme potentiellement cancérigènes et 80 comme cancérigènes avérés par l’Agence internationale de recherche sur le cancer (IARC). La nicotine, elle, ne figure dans aucune des monographies de l’IARC consacrées aux substances cancérigènes. « Cela fait quarante ans que nous prescrivons à nos patients des gommes, des pastilles et des patchs de nicotine. Aurions-nous, en toute connaissance de cause, prescrit quelque chose de cancérigène ? » Le risque provient de la combustion, pas de la molécule.

Ce raisonnement s’appuie sur le principe de Paracelse : tout est toxique, seule la dose fait le poison. Comme pour la viande rouge, classée cancérigène pour le côlon par l’IARC en octobre 2015, le risque augmente avec l’intensité et la durée de l’exposition. Il en va de même pour le tabac : fumer moins d’un paquet par jour n’expose pas au même risque que fumer plus de deux paquets.

Vers une stratégie de réduction du risque

Khayat ne minimise pas la priorité de l’arrêt total. Mais une étude américaine qu’il cite donne la mesure de l’obstacle : 64 % des patients venant d’apprendre qu’ils étaient atteints d’un cancer du poumon, conscients qu’ils allaient subir chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie et pour beaucoup avec un pronostic très défavorable, ont continué à fumer jusqu’à leur décès.

Après cinquante ans de cancérologie et des milliers de patients suivis, il juge l’objectif du sevrage total inaccessible pour une partie des fumeurs. D’où sa proposition : orienter ceux qui ne peuvent pas arrêter vers des alternatives capables de leur fournir nicotine et rituel gestuel sans combustion. Une telle stratégie, complémentaire à la prévention primaire, pourrait selon lui accélérer le déclin de la cigarette traditionnelle et réduire le nombre de décès liés au tabagisme, jusqu’à ce que la cigarette « trouve un jour sa place dans les musées ».

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Les systèmes de santé africains ne peuvent plus se permettre d’ignorer les alternatives au tabac. C’est le message qu’Amen Allah Messadi, président de l’Association tunisienne de traitement des brûlures et des plaies (ATTBP), a adressé aux décideurs du continent : face aux fumeurs incapables de décrocher, la réduction des risques n’est plus une option — c’est une nécessité médicale et économique.

Dans une déclaration à L’Économiste Maghrébin en marge du congrès Technovation Smoke-Free organisé à Rabat sous l’égide de Philip Morris International, tenu le 24 juin 2026, le spécialiste s’est exprimé sans détour : « Les systèmes de santé se doivent d’adopter cette option comme une alternative réaliste et accessible, tant pour le patient que pour les sociétés africaines, afin de limiter les dommages considérables engendrés par le tabac. »

Sur le plan clinique, le Dr Messadi tranche une confusion qu’il juge coûteuse : la nicotine crée la dépendance et agit sur les vaisseaux sanguins et le rythme cardiaque, mais c’est la combustion qu’il désigne sans ambiguïté comme « le problème le plus grave et le principal responsable » des pathologies létales, au premier rang desquelles le cancer broncho-pulmonaire.

Un cancer que l’Afrique n’a tout simplement pas les moyens de traiter à grande échelle. Le continent, rappelle-t-il, « ne dispose pas des capacités économiques et logistiques nécessaires pour supporter ces charges financières colossales » — des coûts qu’il qualifie d’« exorbitants et très lourds » pour des systèmes hospitaliers déjà saturés.

Sa prise de position n’est pas abstraite. Ancien chef du service de réanimation des grands brûlés, le Dr Messadi a été confronté de longue date à l’insuffisance respiratoire chronique d’origine tabagique. Plus récemment, ses travaux sur la cicatrisation des plaies complexes l’ont conduit à une autre certitude : le tabac sabote directement la guérison du pied diabétique, des ulcères veineux et artériels, et des escarres, en altérant la vascularisation et l’oxygénation des tissus.

La Tunisie dispose pourtant d’un arsenal de sevrage — gommes, patchs, acupuncture, consultations hospitalières gratuites. Le problème : leur adhésion reste, selon le médecin, « très faible » au regard de l’ampleur du phénomène. Laisser les fumeurs « s’enliser dans des trajectoires à haut risque » faute d’alternatives innovantes ne lui semble ni tenable ni éthiquement défendable.

Président de l’Association panafricaine des plaies et de la cicatrisation, le Dr Messadi avertit que « le facteur temps joue clairement contre nous » et classe la lutte antitabac parmi les « défis stratégiques urgents », bien au-delà du périmètre d’une seule spécialité. Il voit dans le congrès de Rabat « une plateforme essentielle de rapprochement scientifique et d’échange d’expériences entre médecins et décideurs en Afrique », et appelle à une formation médicale continue permettant d’ancrer la distinction combustion/nicotine dans les pratiques — « le véritable début de la solution », selon ses mots, pour transformer durablement la réalité sanitaire du continent.

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