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Crise de liquidités de la CNAM : le grand «rafistolage» d’un système à bout de souffle
En cet été 2026, le système de protection sociale en Tunisie traverse une tempête financière d’une gravité inédite qui menace d’ébranler les fondations mêmes de l’accès aux soins pour des millions de citoyens. L’épicentre de cette crise se situe au niveau de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), dont les retards de paiement de plus en plus lourds ont poussé les prestataires de soins du secteur privé au bord de la rupture contractuelle. Pour éviter une suspension catastrophique du système du tiers payant, des accords de dernière minute ont été conclus à l’arraché au début du mois de juillet.
Dans le cadre du tiers payant, les prestataires de soins conventionnés avec la CNAM perçoivent de l’assuré social 30% du montant global des frais de soins. Le reliquat fait l’objet d’un décompte adressé au centre régional ou local de la caisse, afin qu’elle procède au paiement intégral du prestataire de soins dans un délai ne dépassant pas quelques semaines ouvrables à compter de la date de réception du décompte et ce, par virement bancaire ou postal au compte indiqué dans le dossier d’adhésion.
Cependant, loin de marquer la fin de la crise, ces compromis fragiles ne résolvent rien sur le fond. En se contentant de calmer la colère des professionnels de santé à coups de promesses de règlements à court terme, la CNAM et le ministère des Affaires sociales s’adonnent à une pure politique de «rafistolage». Cette gestion à vue de la pénurie de liquidités permet d’éviter temporairement la paralysie des soins, mais elle occulte sciemment l’urgence absolue d’une réforme profonde et structurelle du régime d’assurance maladie et du système des retraites, qui sont plus que jamais interdépendants.
Un tiers payant sous perfusion et une gestion au jour le jour
L’alerte est maximale au niveau des syndicats des prestataires de soins privés qui refusent désormais de servir de variables d’ajustement financier. À l’issue d’une réunion cruciale tenue le mercredi 8 juillet 2026, l’Intersyndicale des professions médicales dans le secteur privé a fustigé la dégradation continue d’une situation qu’elle avait déjà dénoncée lors d’une première mise en garde en décembre 2025. Ce collectif regroupe des piliers de la santé libérale en Tunisie tels que le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML), le Syndicat tunisien des médecins dentistes de libre pratique (STMDLP), le Syndicat des pharmaciens d’officine de Tunisie (SPOT), le Syndicat tunisien des biologistes privés (STBP) et les chambres syndicales nationales des cliniques privées et des centres d’hémodialyse affiliés à l’UTICA. Tous s’accordent à dire que les retards de remboursement accumulés asphyxient l’équilibre financier des structures sanitaires privées et font peser un risque immédiat sur la continuité des prestations dues aux assurés sociaux.
Face au spectre imminent d’un blocage généralisé du mécanisme du tiers payant, le ministère des Affaires sociales a multiplié les interventions d’urgence pour colmater les brèches. Le 2 juillet 2026, le SPOT a annoncé la poursuite du système du tiers payant dans les pharmacies conventionnées, suite à des engagements de la CNAM de couvrir les mois de mai et juin, tout en promettant d’établir un accord-cadre clair pour les six mois à venir afin de stabiliser la relation contractuelle.
Une dizaine de jours plus tard, le Syndicat tunisien des biologistes privés a emboîté le pas en suspendant sa décision de mettre fin au tiers payant après une réunion de crise avec le ministre des Affaires sociales et les dirigeants de la caisse. Néanmoins, à l’instar de l’ensemble de la profession, les biologistes préviennent que ce sursis reste strictement conditionné au respect rigoureux et ponctuel par la CNAM de ses engagements financiers. Ces suspensions successives des arrêts de travail illustrent la précarité extrême du régime actuel d’assurance maladie.
La CNAM, «banquière forcée» des caisses de retraite en faillite
De son côté, le secteur public de la santé subit tout aussi violemment l’incapacité de la CNAM à honorer ses dettes. Selon les données alarmantes dévoilées le 6 juillet par le secrétaire général du Syndicat des médecins, des pharmaciensdes médecins-dentistes hospitalo-universitaires, la CNAM traîne une ardoise astronomique de 2,2 milliards de dinars de dettes impayées envers les hôpitaux publics. Cette rétention forcée de fonds tarit les budgets des structures hospitalières étatiques, les privant des ressources nécessaires pour renouveler leurs équipements, assurer la maintenance technique indispensable et s’approvisionner régulièrement en consommables médicaux de base.
Le système sanitaire tunisien dans sa globalité, public comme privé, se retrouve pris en otage par cette crise de liquidités. Le «rafistolage» opéré en urgence auprès des syndicats libéraux n’est qu’une infime digue face à un océan de dettes systémiques, qui fragilise directement le droit constitutionnel des citoyens à la santé.
Pour comprendre les racines de cette pénurie chronique de liquidités, il convient de dépasser les symptômes pour analyser les flux réels de la sécurité sociale tunisienne. Le grand paradoxe de la CNAM réside dans le fait qu’elle n’est pas structurellement déficitaire, si l’on s’en tient au volume théorique des cotisations sociales qui lui sont allouées. Son incapacité à rembourser ses prestataires découle d’un «mécanisme de vases communicants institutionnalisé» et destructeur pour le secteur de la santé.
Les cotisations d’assurance-maladie prélevées à la source sur les salaires des secteurs public et privé sont centralisées, mais elles sont détournées de leur destination initiale. La Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) et la Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale (CNRPS) font face à des déficits abyssaux, creusés par le vieillissement de la population, la stagnation de l’emploi formel et le poids écrasant de l’économie informelle. Pour le ministère des Affaires sociales, l’interruption ou le retard du versement des pensions de retraite aux centaines de milliers de seniors tunisiens représenterait une ligne rouge.
Le choix politique de court terme a donc été d’utiliser depuis 2015 les ressources de la CNAM (ses parts légitimes dans les cotisations sociales) pour maintenir à flot la CNSS et la CNRPS, afin qu’elles puissent poursuivre le versement des pensions. En transformant l’assurance maladie en tiroir-caisse forcé des régimes de retraite en faillite, l’État vide la CNAM de ses liquidités courantes, l’empêchant de payer les pharmaciens, les biologistes et les hôpitaux publics.
L’évitement de la réforme ou l’art de repousser l’inévitable
Les autorités compétentes esquivent ainsi, une fois de plus, les réformes de fond indispensables du régime d’assurance-maladie et, par extension, d’un système de retraite structurellement failli. Les accords fragiles avec les prestataires de soins privés agissent comme de simples analgésiques sur un corps social profondément malade, maintenant le système en état de sursis permanent. Ce traitement symptomatique au coup par coup démontre un refus obstiné des autorités de s’attaquer aux causes réelles du mal par de grandes réformes. Pour sortir définitivement de cette impasse, une refonte courageuse s’impose à travers plusieurs leviers majeurs. Il s’agit, en premier lieu, d’instaurer une indépendance financière de la CNAM, grâce à une étanchéité budgétaire stricte et absolue, garantissant que chaque dinar cotisé par les travailleurs pour la santé soit sanctuarisé et exclusivement affecté aux prestations médicales et hospitalières.
Le deuxième chantier consiste à réformer les régimes de retraite. Cela passe nécessairement par une réévaluation des âges légaux de départ à la retraite, un réajustement des taux de contribution, une lutte implacable contre le secteur informel pour élargir l’assiette des cotisants, l’instauration de nouvelles taxes parafiscales sur les comportements à risque et les produits nocifs pour la santé (tabac, alcool, usines polluantes, etc.).
Les récents protocoles d’accord conclus en juillet 2026 pour préserver le mécanisme du tiers payant ne sont, en somme, qu’un cautère sur une jambe de bois. Ils offrent au gouvernement quelques mois de répit, mais laissent les causes profondes de la crise intactes. On ne peut indéfiniment financer les pensions de retraite en «affamant» l’assurance-maladie et en asphyxiant les hôpitaux publics. À force de privilégier le colmatage d’urgence au détriment d’une réingénierie globale du modèle de protection sociale, les décideurs s’exposent à un réveil brutal où le système de solidarité nationale finira par s’effondrer définitivement, laissant les assurés sociaux seuls face aux coûts prohibitifs de la maladie.
Walid KHEFIFI
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