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Quand la CNSS et la CNRPS siphonnent les finances de la CNAM : les créanciers et le système de santé trinquent
Les dettes de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) envers les hôpitaux publics ont dépassé 2,2 milliards à fin juin 2026, selon un bilan arrêté à fin juin 2026 par le Syndicat général des médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes hospitalo-universitaires.
Ces dettes ont enregistré une forte hausse par rapport à fin 2025 (environ 1,95 milliard de dinars) et fin 2024 (près de 1,5 milliard de dinars).
Les structures sanitaires publiques dont les créances auprès de la CNAM étaient particulièrement élevées en juin dernier sont, entre autres, l’hôpital universitaire Fattouma Bourguiba de Monastir (plus de 135 millions de dinars) et les hôpitaux Farhat Hached et Sahloul à Sousse, ainsi que Charles Nicolle à Tunis (entre 130 et 135 millions de dinars).
L’origine du mal remonte à 2015, lorsque le gouvernement avait fait le choix de réorienter une grande partie des cotisations sociales perçues par la CNAM vers la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) et la Caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale (CNRPS) pour pallier leurs déficits et garantir le versement des pensions de retraite et autres prestations sociales, causant une grave crise de liquidités au niveau de la caisse chargée d’administrer le régime national d’assurance-maladie.
Selon le dernier rapport du ministère des Finances sur les établissements publics, publié début 2024, les dettes cumulées de la CNSS et de la CNRPS envers la CNAM atteignaient la somme colossale de 8,787 milliards de dinars à la fin de l’année 2022. Cette somme aurait augmenté considérablement au cours des dernières années. Mais l’impact de la crise de liquidités de la CNAM ne s’arrête pas au niveau des établissements publics de santé. Privés de ces fonds importants, ceux-ci rencontrent de grandes difficultés financières pour assurer leurs charges de fonctionnement, entretenir leur matériel ou régler leurs propres fournisseurs. Ainsi, une boucle de non-paiement s’est formée menaçant l’ensemble des intervenants, tels que la Pharmacie centrale de Tunisie (PCT), les fournisseurs d’équipements et de consommables médicaux ou encore les laboratoires pharmaceutiques locaux et étrangers. Le système de santé fonctionne comme une chaîne, dont les différents maillons sont interdépendants financièrement.
Début septembre, la Chambre syndicale nationale des entreprises de dispositifs et équipements médicaux a pressé les autorités de tutelle d’accélérer le règlement des créances accumulées par ces entreprises auprès des établissements publics de santé.
Cet appel a été lancé à l’issue d’une Assemblée générale de la Chambre syndicale consacrée au suivi des derniers développements des travaux de la commission mixte entre le ministère de la Santé et la Chambre, ainsi qu’à l’évaluation de la situation actuelle du secteur.
Lors de cette réunion, les acteurs du secteur ont fait état de tensions de trésorerie asphyxiantes liées au retard de paiement de leurs créances accumulées auprès des structures sanitaires publiques. Ils ont également indiqué que ces difficultés financières ont franchi un cap critique et commencent à se répercuter directement sur les stocks disponibles, faisant planer le spectre d’une pénurie généralisée de matériel médical au sein des établissements publics.
Une réforme globale est plus que jamais nécessaire
Face à ces difficultés croissantes, le gouvernement avait annoncé, fin 2025, l’octroi d’un financement exceptionnel de 290 millions de dinars destiné à soulager la trésorerie des hôpitaux publics. Cette enveloppe devait notamment leur permettre d’apurer une partie des impayés envers la Pharmacie centrale de Tunisie, afin de garantir la continuité de l’approvisionnement en médicaments.
Le manque de liquidités de la CNAM donne, par ailleurs, du fil à retorde aux prestataires de soins privés. Début juillet dernier, le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML) a tiré la sonnette d’alarme sur un allongement inquiétant des délais de paiement de ses adhérents par la caisse dans le cadre du système du tiers payant.
«La crise relative au système du tiers payant n’est pas nouvelle, mais elle s’aggrave jour après jour du fait de l’accumulation des créances des médecins du secteur privé auprès de la CNAM, lesquelles ont atteint environ 80 millions de dinars», ont précisé les représentants du syndicat lors d’une séance d’audition par la Commission de la santé, des affaires de la femme, de la famille, des affaires sociales et des personnes handicapées relevant de l’Assemblée des représentants du peuple (ARP).
Les représentants du STML ont également indiqué que cette situation «a provoqué une crise de liquidité aiguë pour les médecins du secteur privé, en particulier les médecins de première ligne, tout en ayant un impact négatif sur la relation entre le médecin et le patient». Auparavant, le Syndicat tunisien des biologistes privés a également interpellé récemment la caisse pour le règlement immédiat de ses arriérés de paiement, enregistrant des retards similaires de 5 à 6 mois. Ces impayés récurrents constituent, selon le syndicat, «une violation flagrante de la convention sectorielle et placent les laboratoires d’analyses dans l’incapacité d’honorer leurs engagements envers leurs fournisseurs, l’administration fiscale et les caisses de sécurité sociale, mettant en péril la qualité des soins et la sécurité des patients».
Même constat du côté des pharmaciens d’officine, qui ont menacé à maintes reprises de suspendre le système du tiers payant, avant de trouver un accord de dernière minute avec la CNAM.
Pour sortir de cette impasse, les prestataires de soins réclament une réforme en profondeur du régime d’assurance maladie, qui doit passer en premier lieu par le transfert direct et intégral des cotisations salariales vers la CNAM, afin de garantir une couverture sanitaire universelle effective et pérenne pour l’ensemble des citoyens.
Walid KHEFIFI
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